Oleh: Timboel Siregar, Koordinator BPJS Watch
Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron mengungkapkan terdapat perbuatan curang (fraud) yang dilakukan rumah sakit (RS) terkait klaim pembayaran yang mencapai miliaran rupiah.
Tagihannya sampai miliaran rupiah, tapi tidak ada pasiennya. Kejadian tersebut berhasil diketahui berkat implementasi sistem terbaru yang dikembangkan BPJS Kesehatan dalam memantau potensi fraud di tengah perbaikan situasi keuangan.
Fraud yang disampaikan oleh Pak Dirut adalah salah satu jenis fraud yang sudah didefinisikan Pemerintah. Fraud sudah terjadi sejak Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) beroperasi, dan terus terjadi hingga saat ini.
Pencegahan Fraud di Program JKN sudah tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 36 Tahun 2015 tentang ‘Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JKN pada SJSN’, yang kemudian diganti oleh Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang ‘Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program JKN’.
Menurut Permenkes Nomor 16 Tahun 2019, fraud dalam pelaksanaan JKN dapat dilakukan oleh peserta JKN, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan (faskes) atau pemberi layanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya.
Fraud yang relatif banyak terjadi, yang sering dialami pasien JKN, adalah readmisi atau admisi yang berulang. Fraud ini disebut pada Pasal 5 ayat (3) huruf q Permenkes Nomor 36 Tahun 2015, yaitu peserta JKN disuruh pulang dalam kondisi belum layak pulang, lalu setelah beberapa hari kemudian pasien JKN disuruh masuk ke RS lagi.
Fraud yang juga sering terjadi, yang juga merugikan peserta JKN, adalah peserta JKN disuruh beli obat sendiri, padahal obat menjadi bagian yang dijamin JKN. Peserta JKN diminta “cost sharing” dengan membeli obat sendiri.
Fraud yang disampaikan Dirut BPJS Kesehatan yaitu RS klaim pembayaran ke BPJS Kesehatan tapi tidak ada pasiennya, disebut klaim palsu atau phantom billing, yang tercantum di Pasal 5 ayat (3) huruf c Permenkes Nomor 36 Tahun 2015.
Fraud yang disebut Pak Dirut tersebut mencapai miliaran rupiah, merupakan bentuk korupsi dana iuran masyarakat yang dikumpulkan BPJS Kesehatan.
Kami BPJS Watch mendorong agar BPJS Kesehatan melaporkan tindakan korupsi ini ke pihak kepolisian. Sanksi pidana atas fraud ini dilegitimasi oleh Pasal 6 ayat (7) Permenkes Nomor 16 Tahun 2019.
Selama ini sanksi yang dikenakan atas fraud yang dilakukan RS adalah sanksi administratif, yaitu teguran lisan, teguran tertulis, sanksi perintah pengembalian kerugian akibat tindakan fraud, sanksi tambahan berupa denda, atau sanksi tambahan berupa pencabutan izin.
Sanksi yang biasanya dilakukan BPJS Kesehatan atas fraud yang dilakukan oknum RS adalah memutus kerjasama dengan RS. Sanksi pemutusan kerja sama ini diatur di Perpres Nomor 82 Tahun 2018.
Namun umumnya sanksi pemutusan kerja sama dengan RS ini juga akan berdampak kepada peserta JKN, yaitu peserta JKN akan lebih jauh atau lebih sulit mengakses RS lainnya.
Saya mendorong BPJS Kesehatan harus lebih tegas lagi atas masalah fraud ini dengan melaporkan korupsi dana amanat yang dikelola BPJS Kesehatan kepada pihak berwajib daripada melakukan sanksi pemutusan kerja sama dengan RS. []
Berita terkait